Acuerdo de información, consentimiento, HIPAA y autorización de Malama
¡Le damos la bienvenida a Malama! Nos complace conocerle. Tómese unos minutos para leer nuestras políticas del consultorio, consentimiento y descargo de responsabilidad (colectivamente, el “Acuerdo”). Este Acuerdo se celebra entre usted, el paciente (“usted” o “paciente”), y la subsidiaria de Malama Medical Group en su estado de residencia (“Malama”, “nosotros” o “nuestro”). Este Acuerdo se regirá por las leyes de su estado de residencia. Podremos modificar unilateralmente los términos de este Acuerdo sin previo aviso en cualquier momento.
POLÍTICAS DEL CONSULTORIO
CITAS
La cita inicial suele durar 60 minutos. Las citas de seguimiento normalmente duran de 30 a 60 minutos. Si llega tarde a una sesión, podría perder parte del tiempo de dicha sesión.
CANCELACIÓN Y REPROGRAMACIÓN DE CITAS:
Usted comprende que si necesita cancelar o reprogramar una cita, Malama requiere un aviso previo de al menos 24 horas. Si no proporciona un aviso con 24 horas de anticipación a Malama, se le cobrará un cargo por inasistencia o cancelación tardía de hasta $75 USD por cita. Este cargo puede realizarse a la tarjeta de crédito registrada o mediante factura. Este cargo no está cubierto por su seguro y no se aplica el copago de su seguro. Al continuar con el proceso de admisión de Malama, usted comprende la política de Malama y acepta que Malama puede cargar estos cargos a su tarjeta de crédito registrada, generalmente el día en que ocurran.
COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA:
Al utilizar el número de teléfono y el correo electrónico que proporcionó en el proceso de admisión de Malama, Malama podrá comunicarse conmigo por correo electrónico y mensajes de texto para la comunicación sobre la atención del cliente y fines de marketing ocasionales. Malama no puede garantizar la confidencialidad al 100 por ciento de la comunicación a través de medios electrónicos, incluidos los mensajes de texto y los correos electrónicos. Usted comprende que enviar mensajes de texto, llamar y enviar correos electrónicos no son formas de comunicación seguras ni confidenciales. Usted reconoce que puede optar por no recibir estas comunicaciones en cualquier momento comunicándose con support@heymalama.com
Malama también puede comunicarse con usted a través de la función de mensajería interna de la plataforma. Usted comprende que ni el contenido ni ningún otro servicio ofrecido por o a través de la mensajería interna de la plataforma de Malama están destinados a ser utilizados como un diagnóstico médico oficial. El uso de la mensajería interna de la plataforma de Malama no se monitorea en tiempo real para emergencias médicas. No utilice la mensajería interna de la plataforma de Malama para atender una emergencia médica. En caso de una emergencia médica, llame al 911 o al número local de asistencia de emergencias.
FIRMA ELECTRÓNICA:
A través de su firma electrónica (al hacer clic en la casilla de verificación según corresponda), usted acepta voluntariamente firmar de forma electrónica (“Firma electrónica”) los documentos que se le presenten (incluidos aquellos para su firma) relacionados con Malama. Usted acepta que Malama puede aceptar una firma electrónica suya y que tendrá el mismo efecto que una firma física autógrafa. Puede retirar su consentimiento en cualquier momento.
CONDUCTA DEL CLIENTE:
Para brindar un alto nivel de atención, es política de Malama que las sesiones no se puedan llevar a cabo si un cliente se encuentra en un entorno público sin auriculares o sin la privacidad adecuada, si conduce un automóvil (está bien si el automóvil está estacionado o si viaja como pasajero durante toda la sesión), si está muy distraído o realiza múltiples tareas al punto de interferir con la capacidad del dietista para llevar a cabo la sesión, o si tiene algún comportamiento que no sea respetuoso o apropiado hacia el dietista registrado.
MENORES DE EDAD:
Los padres pueden tener derecho legal a cierta información sobre las sesiones. Analizaremos con el menor y con los padres qué información es adecuada que reciban y qué temas es más conveniente mantener de forma confidencial.
ASOCIACIÓN:
Si usted es un paciente remitido a Malama por una entidad externa (p. ej., Dexcom), acepta el intercambio de información médica relevante entre Malama y la entidad externa.
Al registrarse para una consulta de telenutrición, acepta el intercambio de información médica relevante entre Malama y el proveedor de atención médica calificado.
ADULTOS JÓVENES de 18 a 26 años:
Si actualmente está cubierto por el seguro médico de sus padres y/o ellos le brindan asistencia financiera para pagar nuestros servicios, le pediremos que firme una Autorización de divulgación de información que nos permita hablar con sus padres, limitada ÚNICAMENTE a motivos financieros y de seguros.
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos - HIPAA)
Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede tener acceso a esta información.
Malama se compromete a proteger su información médica. Su proveedor creará un expediente de la atención y los servicios que recibe, lo que ayuda a brindarle una atención de calidad y nos permite cumplir con ciertos requisitos legales.
Por ley, estamos obligados a:
• Asegurarnos de que la información médica protegida (“PHI”) que lo identifica se mantenga privada.
• Entregarle este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica.
• Seguir los términos del aviso que se encuentre actualmente vigente.
• Podemos cambiar los términos de este aviso, y dichos cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a solicitud en nuestro consultorio o por correo electrónico.
1. Cómo podemos usar y divulgar su información médica:
PARA EL PAGO DE TRATAMIENTOS O ACTIVIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA: Las normas federales de privacidad permiten a los proveedores de atención médica que tienen una relación de tratamiento directo con el paciente/cliente usar o divulgar la información médica personal del paciente/cliente sin la autorización por escrito del paciente, para llevar a cabo el propio tratamiento, pago o las actividades de atención médica del proveedor. También podemos divulgar su información médica protegida para las actividades de tratamiento de cualquier proveedor de atención médica. Esto se puede hacer sin su autorización por escrito. Por ejemplo, si un médico consultara con otro proveedor de atención médica con licencia sobre su afección, se nos permitiría usar y divulgar su información médica personal, que de otro modo es confidencial, para ayudar al médico en el diagnóstico y tratamiento de su afección médica. Las divulgaciones con fines de tratamiento no se limitan al estándar mínimo necesario. Los proveedores de atención médica necesitan acceder al expediente completo y/o a información completa y detallada para brindar una atención de calidad. La palabra “tratamiento” incluye, entre otras cosas, la coordinación y gestión de los proveedores de atención médica con un tercero, las consultas entre proveedores de atención médica y las remisiones de un paciente para recibir atención médica de un proveedor de atención médica a otro.
DEMANDAS Y DISPUTAS: Si usted está involucrado en una demanda, podemos divulgar información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar información médica sobre su hijo en respuesta a una citación, solicitud de presentación de pruebas u otro proceso legal por parte de otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se han realizado esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.
2. Ciertos usos y divulgaciones requieren su autorización:
1. Notas de nutrición. Conservamos “notas de nutrición”, tal como se define ese término en la norma 45 CFR § 164.501, y cualquier uso o divulgación de dichas notas requiere su autorización, a menos que el uso o la divulgación sea: A) Para usar en su tratamiento. B) Para usar en la capacitación o supervisión de otros profesionales para ayudarlos a mejorar sus habilidades. C) Para usar en la defensa en procedimientos legales iniciados por usted. D) Para uso de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos para investigar el cumplimiento de HIPAA por parte de Malama. E) Requerido por la ley y el uso o divulgación se limita a los requisitos de dicha ley. F) Requerido por la ley para actividades de supervisión de la salud pertenecientes al emisor de las notas de nutrición. G) Requerido para ayudar a evitar una amenaza grave a la salud y seguridad de otros.
2. Fines de marketing. No utilizaremos ni divulgaremos su PHI con fines de marketing.
3. Venta de PHI. No venderemos su PHI en el curso ordinario de nuestro negocio.
3. Ciertos usos y divulgaciones no requieren su autorización:
Sujeto a ciertas limitaciones de la ley, podemos usar y divulgar su PHI sin su autorización por las siguientes razones:
1. Cuando la ley estatal o federal exija la divulgación, y el uso o la divulgación cumpla con los requisitos pertinentes de dicha ley y se limite a ellos.
2. Para actividades de salud pública, incluido el informe de sospechas de abuso, o la prevención o reducción de una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona.
3. Para actividades de supervisión de la salud, incluidas auditorías e investigaciones.
4. Para procedimientos judiciales y administrativos, lo que incluye responder a una orden judicial o administrativa.
5. Para fines de cumplimiento de la ley, incluido el reporte de delitos que ocurran en mis instalaciones.
6. A médicos forenses, cuando dichas personas desempeñen funciones autorizadas por la ley.
7. Con fines de investigación, lo que incluye estudiar y comparar la salud de pacientes que recibieron una forma de terapia frente a aquellos que recibieron otra forma de terapia para la misma afección.
8. Funciones gubernamentales especializadas, que incluyen garantizar la ejecución adecuada de las misiones militares; proteger al presidente de los Estados Unidos; realizar operaciones de inteligencia o contrainteligencia; o ayudar a garantizar la seguridad de quienes trabajan o están alojados en instituciones correccionales.
9. Podemos proporcionar su PHI para cumplir con las leyes de indemnización por accidentes laborales.
10. Podemos usar y divulgar su PHI para comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita con nosotros.
4. Ciertos usos y divulgaciones requieren que usted tenga la oportunidad de objetar:
Podemos proporcionar su PHI a un familiar, amigo u otra persona que usted indique que participa en su atención o en el pago de su atención médica, a menos que usted se oponga en su totalidad o en parte. La oportunidad de dar el consentimiento puede obtenerse retroactivamente en situaciones de emergencia.
5. Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su PHI:
A. El derecho a solicitar límites en los usos y divulgaciones de su PHI. Tiene derecho a pedirnos que no usemos ni divulguemos cierta PHI para fines de tratamiento, pago o actividades de atención médica. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir que “no” si creemos que afectaría su atención médica.
B. Tiene derecho a solicitar restricciones sobre la divulgación de su PHI a planes de salud con fines de pago o actividades de atención médica si la PHI se refiere únicamente a un artículo o servicio de atención médica por el cual usted pagó de su propio bolsillo en su totalidad.
C. Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de su casa o consultorio) o que le enviemos correo a una dirección diferente, y aceptaremos todas las solicitudes razonables.
D. A excepción de las “notas de nutrición”, tiene derecho a una copia electrónica o en papel de su expediente médico y otra información que tengamos sobre usted. Le proporcionaremos una copia de su expediente, o un resumen de este, dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito y es posible que cobremos un costo razonable por hacerlo.
E. Tiene derecho a solicitar una lista de los casos en los que hemos divulgado su PHI para fines distintos del tratamiento, pago o actividades de atención médica, o para los cuales nos proporcionó una autorización. Responderemos a su solicitud de un informe de divulgaciones dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud. La lista que le proporcionaremos incluirá las divulgaciones realizadas en los últimos seis años, a menos que solicite un periodo más corto. Le proporcionaremos la lista de forma gratuita, pero si realiza más de una solicitud en el mismo año, es posible que le cobremos un costo razonable por cada solicitud adicional.
F. Si cree que hay un error en su PHI, o que falta una información importante en su PHI, tiene derecho a solicitar que corrijamos la información existente o agreguemos la información que falta. Podemos decir que “no” a su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito dentro de los 60 días posteriores a la recepción de su solicitud.
G. Tiene derecho a obtener una copia en papel de este aviso y tiene derecho a obtener una copia de este aviso por correo electrónico.
Este aviso entró en vigor el 25 de enero de 2023.
Acuse de recibo del Aviso de privacidad. Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA), usted tiene ciertos derechos con respecto al uso y divulgación de su información médica protegida. Al continuar con el proceso de admisión con Malama, usted reconoce que ha recibido una copia de este Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO, RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
1. CONSENTIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA: Al continuar con el proceso de admisión con Malama, usted garantiza que es el paciente, padre o tutor legal de los niños mencionados. Por la presente, usted solicita y autoriza a los dietistas y otros proveedores de atención médica de Malama y a su personal profesional a realizar cualquier atención médica que, según su criterio profesional, se considere necesaria para tratar las afecciones que han motivado que busque servicios de atención médica para usted o sus hijos en los consultorios de Malama. Usted comprende que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que existen riesgos y beneficios asociados con la recepción de tratamiento médico. Usted reconoce y acepta que no se ofrecen garantías con respecto a los resultados y consecuencias del examen médico y el tratamiento brindado por los dietistas y el personal profesional de Malama.
2. LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y RENUNCIA: Los dietistas registrados y con licencia de Malama no diagnostican ni tratan enfermedades. Debe consultar a un médico para obtener un diagnóstico antes de realizar cualquier cambio en la dieta o en los suplementos alimenticios. Cualquier recomendación que siga para realizar cambios en la dieta, incluido, entre otros, el uso de suplementos alimenticios, es de su entera responsabilidad. En consideración a mi participación en la asesoría nutricional, usted acepta por la presente todo riesgo para la salud y de cualquier lesión o muerte que pueda resultar de dicha participación. Por la presente, usted libera a Malama de cualquier responsabilidad ante usted, sus representantes personales, patrimonio, herederos, familiares más cercanos y cesionarios por cualquier reclamo y causa de acción por pérdida o daño a la propiedad y por cualquier enfermedad o lesión, incluida la muerte, que pueda resultar de la participación en la asesoría nutricional o que ocurra durante esta, ya sea que sea causada por negligencia de Malama o de otro modo. Asimismo, acepta indemnizar y eximir de responsabilidad a Malama por la lesión o muerte de cualquier persona y los daños a la propiedad que puedan resultar de su acto u omisión negligente o intencional mientras participa en la sesión de asesoría nutricional descrita. Asimismo, comprende que todas las comunicaciones de Malama, incluidos, entre otros, los folletos, la asesoría nutricional y el contenido del sitio web, no ofrecen una cura garantizada para las enfermedades.
3. DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL EXPEDIENTE MÉDICO. Por la presente, autorizo a Malama a divulgar la totalidad o parte del contenido del expediente médico del paciente mencionado en este formulario a aquellas compañías de seguros, organizaciones o agencias que puedan estar relacionadas con el pago de los servicios médicos prestados a los pacientes registrados, de conformidad con las normas federales de HIPAA. Esta autorización se otorga con pleno conocimiento y comprensión de que dicha divulgación puede contener información que podría dar lugar a una denegación válida de los beneficios del seguro, o que de otro modo podría no convenir a sus intereses o a los del paciente registrado.
4. CESIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO: Por la presente, solicita y autoriza que todos y cada uno de los beneficios del seguro adeudados y pagaderos por los servicios médicos prestados a los pacientes se paguen directamente a Malama.
5. INFORMACIÓN CORRECTA: Usted certifica que ha proporcionado información correcta en este formulario. Asimismo, certifica que ha leído, comprende completamente y acepta la información, los términos y las condiciones anteriores y, si no es el paciente, que es el padre o tutor legal del paciente, debidamente autorizado para firmar lo anterior y aceptar sus términos.
6. LOS MENORES DE 18 AÑOS DEBEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR UN PADRE O TUTOR: Los menores de 18 años no pueden dar su consentimiento legal para su propio tratamiento. El tratamiento solo puede ser aprobado por un padre o tutor legal. Si no puede asistir a su cita y debe enviar a su hijo solo, o con un hermano mayor, abuelo o niñera, tenga en cuenta que estos no tienen autoridad legal para proporcionar un “consentimiento de tratamiento” para su hijo. Debe enviar una CARTA DE AUTORIZACIÓN FIRMADA CON ELLOS, o darnos una autorización por escrito en la que nombre a la persona o personas que aprueba con anticipación para dar el consentimiento del tratamiento en su nombre. Si desea hacer esto, solicite un FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN a nuestro personal.
7. CONSENTIMIENTO PARA CONSULTA DE TELEMEDICINA
Usted comprende que su proveedor de atención médica desea que participe en una consulta de telemedicina. Su proveedor de atención médica le explicó que la tecnología de videoconferencia que se utilizará para realizar dicha consulta no será la misma que una consulta directa entre cliente/proveedor de atención médica debido al hecho de que usted no estará en la misma habitación que mi proveedor. Usted comprende que una consulta de telemedicina tiene beneficios potenciales, como un acceso más fácil a la atención médica y la conveniencia de reunirse desde el lugar de su elección. Usted comprende que existen riesgos potenciales en esta tecnología, como interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Usted comprende que usted o su proveedor de atención médica pueden interrumpir la consulta/visita de telemedicina si se considera que las conexiones de videoconferencia no son adecuadas para la situación. Ha tenido una conversación directa con mi proveedor, durante la cual tuvo la oportunidad de hacer preguntas con respecto a este procedimiento. Sus preguntas han sido respondidas y se han analizado con usted los riesgos, beneficios y alternativas prácticas en un idioma que comprende.
8. CONSENTIMIENTO PARA USAR ZOOM PARA TELEMEDICINA
Zoom es el servicio tecnológico que utilizaremos para llevar a cabo las citas de videoconferencia de telemedicina. Es fácil de usar y no se requieren contraseñas para iniciar sesión. Al continuar con el proceso de admisión con Malama, usted reconoce lo siguiente:
Zoom NO es un Servicio de Emergencia y, en caso de una emergencia, utilizará un teléfono para llamar al 911.
Zoom facilita la realización de videoconferencias y no es responsable de la prestación de ningún tipo de atención médica, asesoramiento médico o tratamiento.
Usted no asume que mi proveedor tiene acceso a toda o parte de la información técnica en Zoom, o que dicha información es actual, precisa o está actualizada. No dependerá de que mi proveedor de atención médica tenga esta información en Zoom.
Para mantener la confidencialidad, no compartirá el enlace de mi cita de telemedicina con nadie que no esté autorizado para asistir a la cita.
Al continuar con el proceso de admisión con Malama, usted certifica lo siguiente:
Que ha leído este formulario, o se lo han leído, y/o que se lo han explicado.
Que comprende completamente su contenido, incluidos los riesgos y beneficios de los procedimientos.
Que se le ha dado una amplia oportunidad para hacer preguntas y que todas las preguntas han sido respondidas a su entera satisfacción.
AL AVANZAR EN EL PROCESO DE ADMISIÓN DE MALAMA, ACEPTO QUE HE LEÍDO, COMPRENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON TODOS LOS PUNTOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO.
